Medicare es un programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos, es decir, es el programa federal de seguro médico, el cual provee atención médica a todas las personas mayores de 65 años o más jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud, como cáncer, insuficiencia renal con necesidad de diálisis u otras. Para ser elegible a Medicare debe cumplir con al menos una de las condiciones mencionadas.
Medicare se divide en partes que cubren servicios específicos:
- Medicare Parte A (seguro de hospital). Cubre estadías en el hospital, atención en un centro de enfermería especializada, cuidados de hospicio y algunos servicios de asistencia médica a domicilio.
- Medicare Parte B (seguro médico). Cubre servicios médicos definidos, cuidados ambulatorios, suministros médicos y servicios de prevención.
- Medicare Parte C (Advantage). Cobertura de medicamentos con receta. Servicios dentales. Servicios para la vista. Servicios para la audición.
- Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados (incluidas muchas vacunas o inyecciones recomendadas).
Cuotas o primas de la Parte A y de la Parte B
- La mayoría de la gente no paga una prima mensual por la Parte A.
- Si no califica para la Parte A sin prima, puede comprar la Parte A.
- Todas las personas pagan una prima mensual por la Parte B.
¿Cómo trabaja Medicare?
Hay opciones en cuanto a la forma de recibir cobertura Medicare. Al inscribirse tendrá que decidir entre las dos formas principales de cobertura: Medicare original y Medicare Advantage.
Cobertura de la Parte C de Medicare (Medicare Advantage)
La Parte C (Medicare Advantage) fue anexada al programa de Medicare por el Congreso para que las personas beneficiarias de Medicare cuenten con más opciones de cobertura. Los planes Medicare Advantage incorporan toda la cobertura de las Partes A y B de Medicare y beneficios adicionales: cobertura de medicamentos con receta, servicios dentales, servicios para la vista, servicios para la audición, membresía a un gimnasio o centro de acondicionamiento físico, programas de salud y bienestar y línea de asistencia de enfermería. A pesar de esto, los planes Medicare Advantage no son todos iguales, varían en cuanto a los beneficios de salud que cubren y los costos de los mismos, según el proveedor del plan y el lugar donde viva el beneficiario, por esto es recomendable que antes de escoger un plan analices lo que te ofrece cada plan disponible que se adapte a tus necesidades de salud y estilo de vida.
Medicare puede funcionar en conjunto con otro seguro
Cuando tienes otro seguro, hay más de un “pagador” para su cobertura. Si tiene Medicare junto a otro seguro médico (plan médico grupal, cobertura para jubilados o Medicaid), cada tipo de cobertura se denomina “pagador”. Cuando hay más de un pagador, las reglas de “coordinación de beneficios” son las que determinan quién paga primero. El “pagador primario” paga en primer lugar las facturas que le toca pagar, luego envía el resto al “pagador secundario” o pagador complementario para que este haga lo que le corresponde. En casos poco frecuentes puede existir un tercer pagador.
Condiciones:
- El seguro que paga primero paga hasta el máximo de su cobertura (pagador primario)
- El que paga segundo lo hace solo si existen costos que la compañía de seguro primario no cubrió.
- El pagador secundario, que podría ser Medicare, podría no pagar los costos restantes.
- Si su plan médico grupal o cobertura para jubilados es el pagador secundario, tal vez deba inscribirse en la Parte B de Medicare antes de que pague.
- Si la compañía de seguros no paga la solicitud oportunamente (por lo general en un plazo de 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare. Medicare puede efectuar un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber realizado, esto gracias a la modalidad de pagos condicionales de Medicare.
Pagos condicionales
Medicare realiza el pago condicional para que el beneficiario no tenga que usar su propio dinero para pagar la factura. El pago es “condicional” porque se debe realizar un reembolso a Medicare si se obtiene un acuerdo, juicio, laudo u otro pago en el futuro. El beneficiario es responsable de asegurarse de que Medicare reciba el reembolso por el acuerdo, juicio, laudo u otro pago.
Si Medicare hace un pago condicional el beneficiario o su representante debe informar el acuerdo, la resolución, la compensación u otro pago a Medicare llamando al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios de Medicare, en dando le facilitarán información sobre los pagos condicionales efectuados por Medicare y calcularán el importe final adeudado.
Medigap
Puedes decidir si quieres una cobertura adicional que cubra los vacíos en la cobertura original del Medicare y sus necesidades especiales. Esto se logra usando Medigap o pólizas de seguro de Medicare Supplement, puedes comprar una póliza Medigap de una empresa privada. Los costos cambian de acuerdo a las políticas de la empresa. Algunos empleadores o uniones pueden ofrecer coberturas similares.
Si ya tiene un Plan Medicare Advantage, no se le puede vender una póliza de Medigap.Si ya tienes póliza de Medigap, no puedes usarla para pagar gastos adicionales que tengas bajo el plan de Medicare Advantage.
El uso y las condiciones de Medicare son extensas y pueden tornarse complejas, para tomar mejores decisiones y aprovechar al máximo los beneficios de contar con Medicare es recomendable tener asesoría. En la agencia Senior Assistance Services puedes encontrar asesoría calificada en el tema.
REDACTADO POR: Desiree de Febres
Para Senior Assistance Services. Christian Giannotti “siempre abrazando a la comunidad hispana”.
